视疲劳症状问卷调查表

1、 阅读或近距离工作时你是否觉得眼部疲劳或不适？  得分：

从不—0分  有时—1分   经常—2分   频繁—3分                                           

2、 阅读或近距离工作时你是否头痛?  得分：

从不—0分  有时—1分   经常—2分   频繁—3分

3、 阅读或近距离工作时你是否觉得易困乏？  得分：

从不—0分  有时—1分   经常—2分   频繁—3分

4、 阅读或近距离工作时,你的注意力是否不集中?  得分：

   从不—0分  有时—1分   经常—2分   频繁—3分

5、 你是否对记住读过的东西感到困难？  得分：

   从不—0分  有时—1分   经常—2分   频繁—3分

6、 阅读或近距离工作时是否会出现重影?  得分：

从不—0分  有时—1分   经常—2分   频繁—3分

7、 阅读或近距离工作时你是否觉得文字移动、跳动、游动或在纸面上漂浮？  得分：

从不—0分  有时—1分   经常—2分   频繁—3分

8、 你是否觉得你的阅读速度慢？  得分：

从不—0分  有时—1分   经常—2分   频繁—3分

9、 阅读或近距离工作时你是否觉得眼痛、眼酸?  得分：

从不—0分  有时—1分   经常—2分   频繁—3分

10、 阅读或近距离工作时你是否有一种眼球牵拉感？得分：

从不—0分  有时—1分   经常—2分   频繁—3分 

11、 阅读或近距离工作时你是否会出现视物模糊或聚焦不准确？  得分：

从不—0分  有时—1分   经常—2分   频繁—3分

12、 阅读或近距离工作时你是否会“串行”？  得分：

从不—0分  有时—1分   经常—2分   频繁—3分

13、 阅读或近距离工作时你是否不得不重复读同一行？  得分：

从不—0分  有时—1分   经常—2分   频繁—3分

14、 你是否回避阅读或近距离工作?  得分：

从不—0分  有时—1分   经常—2分   频繁—3分

15、 你是否从视远转到视近或从视近转到视远聚焦困难？  得分：

从不—0分  有时—1分   经常—2分   频繁—3分

总得分：

主观评分标准：

 得分＜16分视疲劳症状较轻，建议以家庭训练为主，进行初级视力保健训练、缓解视疲劳的训练；

 28≤得分≥16分疑似视疲劳，建议以家庭训练为主，进行近视防控训练、改善视疲劳症状训练、预防早老花训练，针对眼科术后进行视功能重塑训练；

得分＞28分视疲劳症状严重,建议家庭训练、训练室强化训练同时进行针对近视的快速发展、视疲劳症状明显、弱视以及眼科术后进行视功能重塑训练；